Вступ

Коли стається нещасний випадок, життя потерпілого — у руках людини, яка надає першу допомогу. Хто саме опиниться на місці пригоди та чи зможе врятувати, передбачити неможливо. Тому елементарними прийомами першої допомоги має володіти кожен.

Закон України «Про охорону праці» (ст. 18) встановлює вимогу, щоб працівники, коли їх беруть на роботу, та потім періодично проходили за рахунок роботодавця навчання з надання першої медичної допомоги потерпілим від нещасних випадків і правил поведінки у разі виникнення аварії. З’ясуємо, як правильно та безпечно провести серцево-легеневу реанімацію (далі — СЛР) — чи не найскладніший за виконанням вид першої допомоги.

Рятівник проводить СЛР, щоб відновити життєдіяльність організму потерпілого та вивести його зі стану клінічної смерті. СЛР поєднує компресії грудної клітини, або ж непрямий масаж серця, та штучну вентиляцію легенів.

Реанімаційні заходи при раптовій серцевій смерті (РСС) мають надзвичайно величезне значення, оскільки протягом кількох хвилин вирішується, чи повернеться людина до життя. І в цій екстремальній ситуації медичному персоналу або навіть звичайним людям, присутнім на місці, де трапилася РСС, дуже важливо не розгубитися, не панікувати, а послідовно і правильно оживляти потерпілого. 

1. Порядок проведення серцево-судинної реанімації

Захворювання серця є вбивцею номер один в Україні. Щорічно майже півмільйона українців помирає від серцевого нападу. Половина з них або чверть мільйона людей можуть померти раптово поза стінами лікарні через те, що їх серце перестане битися.

Найбільш частою причиною смерті від серцевого нападу у дорослих є порушення електричного ритму серця, яке називається фібриляцією шлуночків.

Шлуночкова фібриляція лікується, але є необхідність застосування електричного розряду в області грудної клітини (а це називається дефібриляція). Якщо в зоні досяжності немає дефібрилятора, то мозок загине менш ніж за 10 хвилин.

Єдиною можливістю виграти час до того, як стане доступним дефібрилятор, це провести штучне дихання і штучну підтримку циркуляції крові шляхом проведення серцево-легеневої реанімації.

СЛР проводимо, якщо:

• потерпілий знепритомнів;
• він не дихає та відсутнє серцебиття (клінічна смерть).

Ще раз перевірте, чи відсутнє дихання у людини і чи немає пульсу на сонній артерії. Якщо дихання відсутнє, тоді:

• Покладіть людини на рівну тверду поверхню, наприклад, на підлогу або асфальт.
• Розстебніть одяг, особливо ремінь брюк і краватку, якщо є.
• Якщо ротова порожнина забита сторонніми предметами або слизом, то спочатку очистіть її, а потім закиньте голову. Під шию покладіть валик. Приступайте безпосередньо до реанімації.
• Починайте з непрямого масажу серця, так як кровообіг є пріоритетним.
• Непрямий масаж серця проводиться шляхом накладення долонь на низ середньої третини грудини.

Натискання слід проводити за рахунок руху корпусу вниз і вгору, а не за рахунок згинання ліктів.

Частота натискань (компресій) 100 мінімум, але не біліше 120 в хвилину, а співвідношення з штучним вдуванням (незалежно від кількості осіб, що проводять серцево-легеневу реанімацію) – 30:2.

Глибина компресії повинна бути приблизно 5 см і закінчуватися повним розпрямлянням грудної клітини.

Як це відбувається? Наприклад, якщо ви удвох надаєте допомогу, то один постійно качає, а другий робить 2 вдування, закриваючи ніс, через кожні 30 натискань. Якщо один, то все одно: спочатку 30 натискань і потім 2 вдування (не більше 5 секунд на 2 вдихи).

Дані заходи слід проводити протягом 30 хвилин, найбільш ефективна реанімація в перші 5 хвилин клінічної смерті!

2. Серцево-легенева реанімація при раптовій серцевій смерті

Ефективність реанімаційних заходів залежить від багатьох факторів: уміння медичного персоналу або присутніх на місці події немедиків проведення реанімації; наявності або відсутності дефібрилятора та уміння працювати з ним; терміну виникнення РСС (чим коротший цей період, тим частіше вдається оживити людину) [1, 2, 4, 5].

Серцево-легенева реанімація (СЛР) включає 2 стадії:

• І стадія (має 3 етапи – САВ):

С (Circulation). Штучне підтримання кровотоку. У перші 30 секунд зупинки серця – прекардіальний удар, потім – непрямий масаж серця.

А (Air). Відновлення прохідності дихальних шляхів.

В (Breathing). Штучна вентиляція легень (ШВЛ) «рот у рот».

• ІІ стадія (САВ + D):

D (Drugs). Медикаментозна терапія зупинки кровообігу: при асистолії, коли активується n. vagus, вводять 2-3 мг адреналіну одноразово болюсно внутрішньовенно (в/в); при гіпомагніємії – 8 мл 25% розчину магнію сульфату; при гіперкаліємії, метаболічному ацидозі та передозуванні трициклічними антидепресантами – бікарбонат натрію (50 ммоль). Якщо електрична дефібриляція проводиться в перші 3 хвилини, то виживання може досягати 74%, а якщо пізніше, то виживання становить менше 40%. Встановлено, що при безуспішній дефібриляції бретилія тозилат та аміодарон більш ефективні, ніж лідокаїн (!).

Послідовність СЛР [3, 7, 9]

1. Хворого з максимально відкинутою головою вкладають на тверду основу.
2. Непрямий масаж серця проводять із частотою не менше 100 натисків за хвилину у співвідношенні до штучного дихання 30 : 2, натискують на груднину вище мечоподібного відростка. Зміщення груднини до хребта проводять на 5 см, при цьому часто може бути перелом ребер.

Розпочинати реанімаційні заходи з прекардіального удару потрібно тільки на самому початку клінічної смерті, у разі неможливості провести негайну дефібриляцію. Доцільність нанесення удару пізніше 30 секунд після зупинки кровообігу сумнівна. Недоцільно повторювати цей прийом, якщо не відновилася свідомість. Якщо впродовж 30 хвилин зберігається асистолія, то реанімаційні заходи призупиняють (за умови, якщо РСС не пов’язана з переохолодженням або утопленням) (NHS) [4, 6, 9].

Реанімаційні заходи можна не проводити, якщо визначаються такі ознаки (NHS):

1. Пацієнт без свідомості, відсутні ознаки поліпшення дихання протягом 15 хвилин, не було попередньої СЛР.
2. Відсутній каротидний або феморальний пульс і будь-які дихальні рухи.
3. Стійке розширення зіниць.
4. Асистолія на електрокардіограмі (ЕКГ) протягом ≥ 30 хвилин.
5. Є ознаки клінічної смерті:

• післясмертна ригідність;
• гіпостаз (накопичення крові під впливом сили тяжкості);
• пошкодження, несумісні з життям.

Доцільно підкреслити, що компресійна серцева реанімація без вентиляції легень не менш ефективна, ніж традиційна із ШВЛ (SOS-KANTO, Dumas F. еt al., 2013).

Компресійна серцева реанімація може проводитися непідготовленими реаніматологами (ILCOR).

У випадку регургітації шлункового вмісту використовується прийом Селтика (натискують на гортань до задньої стінки глотки), голову хворого на кілька секунд повертають на бік, видаляють вміст із порожнини рота та глотки за допомогою відсмоктувача або тампону.

Кожні 3-5 хвилин вводять по 1 мл адреналіну (епінефрину) в/в. Якщо неможливо ввести адреналін, атропін внутрішньовенно, можна вводити ці препарати в трахею в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через інтубаційну трубку (при цьому дози рекомендовано збільшити у 2 рази).

Призупиняти СЛР можна тільки тоді, коли були використані всі доступні методи і не спостерігались ознаки її ефективності протягом 30 хвилин (починати підрахунок часу необхідно не від початку проведення СЛР, а з того моменту, коли вона перестала бути ефективною, тобто через 30 хвилин, протягом яких відсутня електрична активність серця) (!).

Ефективність електроімпульсної терапії (ЕІТ) при тріпотінні шлуночків наведена на рисунку 1.

Рис. 1. Тріпотіння шлуночків: а – тріпотіння шлуночків, швидкість руху стрічки 50 мм/с; b – тріпотіння шлуночків, швидкість руху стрічки 25 мм/с; с – після ЕІТ тріпотіння шлуночків змінилося синусовою тахікардією (адаптовано за Кук-Суп Со, 2015)

СЛР можна призупиняти, якщо:

• під час проведення з’ясувалося, що СЛР не показана;
• спостерігається стійка асистолія, яка не піддається медикаментозному впливу;
• немає ознак ефективності СЛР упродовж 30 хвилин;
• у термінальній стадії невиліковного захворювання (зафіксована документально);
• якщо з моменту призупинення кровообігу прой­шло ≥ 30 хвилин;
• при попередній документованій відмові хворого від СЛР.

При проведенні реанімаційних заходів не мають бути присутніми сторонні люди (!).

Реанімаційні заходи при ФШ, асистолії та електромеханічній дисоціації зображені на рисунку 2.

Рис. 2. Реанімаційні заходи при зупинці серця (ILCOR)

При неефективності реанімаційних заходів настає смерть. Розрізнюють:

• соціальну смерть – частково зворотний стан, що характеризується незворотною втратою функцій кори головного мозку (декортикація) при збереженні вегетативних функцій;
• біологічна смерть – незворотний стан, коли повернення до життя організму як цілісної системи вже неможливе;
• смерть мозку – повне та незворотне припинення всіх функцій головного мозку, зареєстроване при працюючому серці на фоні ШВЛ, інфузійної та медикаментозної терапії.

Більшість хворих, у яких проведення СЛР відновлює діяльність серця, помирають протягом 3 діб від постреанімаційної дисфункції міокарда (!).

Під час компресій грудної клітки відбувається газообмін. Припинення компресій грудної клітки на час проведення дихання «рот у рот» призводить до критичного зменшення тиску в аорті та величин мозкового й коронарного кровообігу. Є окремі повідомлення, що зменшення частоти штучного дихання призводить до покращення результатів СЛР. Для медиків не буде помилкою проводити безперервно штучний масаж серця протягом кількох хвилин, а вентиляцію легень розпочинати пізніше.

При проведенні реанімаційних заходів доцільно дотримуватися таких рекомендацій [4, 6, 9]:

• для підвищення серцевого викиду і зменшення навантаження на міокард компресії необхідно проводити протягом 2 хвилин після дефібриляції навіть у разі відновлення серцевого ритму;
• заходи СЛР можуть бути ефективними лише тоді, коли їх проводять протягом перших 5 хвилин із моменту розвитку РСС;
• затримка проведення компресій грудної клітки на кожну хвилину призводить до зниження виживання на 10-15% (!);
• на сьогодні одним із головних шляхів покращення ефективності непрямого масажу серця є значне скорочення часу перерви у його проведенні (навіть на штучне дихання та повторні дефібриляції);
• для підвищення ефективності реанімаційних заходів необхідно оснастити дефібриляторами не тільки всі машини швидкої допомоги, лікарні, кабінети функціональної діагностики, але й громадські місця (аеропорти, супермаркети, спортивні центри, школи тощо) (!).

Серцево-легенева реанімація повинна бути почата негайно при констатації термінального стану. У порядку першої допомоги при різкому пригніченні дихання або його зупинці при адекватному кровообігу показано проведення ШВЛ з рота в рот або з рота в ніс. При цьому необхідно дотримуватися таких умов:

а) забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів у реанімованого шляхом гіперекстезіі голови і видаленням сторонніх тіл.

б) створення герметизму між губами реаніматолога і реанімованого, з обов’язковим за натисканням носа останнього.

в) вдування достатнього об’єму повітря з деяким зусиллям. Частота повинна становити 10-16 на хвилину.

При припиненні кровообігу поряд з ШВЛ необхідно виробляти непрямий масаж серця. Реанімованого слід помістити на тверде ложе горілиць, розстебнути одяг, і, ставши збоку від нього, покласти долонну поверхню однієї руки на нижню третину грудини (паль-ці не повинні прилягати до грудної клітки реанімованого), другу руку зверху першою і, використовуючи вагу свого тіла, з силою надавлюють таким чином, щоб нижня третину грудини зміщувалася по відношенню до хребта на 4-5 см. серце при цьому стискається між грудиною і позво-каганцем, і кров з нього механічно видавлюється. Число компресій в середньому 60 в хвилину.

Серцево-легенева реанімація одним реаніматологом повинна проводитися наступним чином: на кожні 2 вдування повітря — 15 надавлювань грудини. При чергуванні вентиляції легенів і сдавлення грудини паузи повинні бути короткими. Якщо реанімацію проводять 2 людини, то на кожні 5 компресій грудини потрібно 1 нагнітання повітря. На неінтубірованних пацієнті під час вдування повітря не слід натискати на грудину, оскільки це перешкоджає нагнітанню повітря в легені реанімованого. Періодично (через 2-3 хв) СЛР припиняють і досліджують пульс. З появою пульсу ЗМС припиняють і проводять лише ШВЛ до відновлення дихання.

Таким чином, при розвитку фібриляції шлуночків та асистолії у хворих із серцево-судинними та іншими захворюваннями органів і систем своєчасне проведення серцево-легеневої реанімації, згідно з рекомендаціями ЄТК-2015 [9], дасть можливість значно підвищити ефективність проведення заходів, збільшити кількість оживлених людей, подовжити їм тривалість життя та зменшити смертність. Удосконалення медичних заходів та покращення фінансування медицини та жителів України призведе до зменшення виникнення РСС та розвитку ССЗ. 

Висновки

Чим раніше ви почнете проводити серцево-легеневу реанімацію людині із зупинкою серця (відсутність дихання і серцебиття), тим більша ймовірність успішності реанімаційних заходів. Проводячи серцево-легеневу реанімацію, ви забезпечуєте надходження крові до серця і мозку до того, як стане доступним дефібрилятор.

Оскільки 80% всіх зупинок серця відбувається вдома, ви повинні бути готові до проведення серцево-легеневої реанімації члену вашої родини.

Серцево-легенева реанімація є тільки однією ланкою з того, що Американська асоціація серця називає «ланцюжком виживання». Ланцюжок виживання − це серія послідовних дій, які при виконанні в правильній послідовності дають людині з серцевим нападом більше шансів на виживання.

При виникненні невідкладної ситуації слід:

Викликати службу невідкладної медичної допомоги по телефону 103.

Провести заходи серцево-легеневої реанімації до того, поки в зоні досяжності не з’явиться дефібрилятор.

У деяких регіонах в громадських місцях знаходяться прості комп’ютеризовані дефібрилятори, якими можуть скористатися перехожі в разі виникнення невідкладної ситуації. Якщо ж такого пристрою немає, серцево-легеневу реанімацію слід провести самому. Це може врятувати життя людині. 

Список використаної літератури

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса / Пер. с англ. под ред. Е.В. Шлякто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1480 с.
2. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби, Р.О. Боноу, Д.Л. Манна / Пер. с англ. Р.Г. Оганова. – М.: Логосфера, 2012. – 1095 с.
3. Денесюк В.І., Денесюк О.В. Доказова внутрішня медицина. – Вінниця: ДП ДКФ, 2011. – 928 с.
4. Денесюк В.І., Мороз В.М., Денесюк О.В. Аритмії та блокади серця. – К.: Центр ДЗК, 2017. – 560 с.
5. Класифікація, стандарти діагностики та лікування порушень ритму і провідності серця. – К., 2016. – 135 с.
6. Мареев В.Ю., Мареев Ю.В. Методы профилактики внезап­ной сердечной смерти при хронической сердечной недостаточности / Кардиология. – 2015. – № 9. – С. 72-83.
7. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца / Под ред. В.А. Сулимова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 448 с.
8. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии, нарушения ритма и проводимости в клинической практике. – МЕДпресс-информ, 2004. – 368 с.
9. Рекомендації Європейського товариства кардіологів 2015 року щодо лікування пацієнтів зі шлуночковими аритміями та профілактика раптової серцевої смерті / Аритмологія. – 2016. – № 1. – С. 5-54; 2016. – № 2. – С. 5-56.
10. Шукалюк Г. П. Серцево-легенева реанімація: виконуємо вчасно, ефективно, безпечно // Довідник спеціаліста з охорони праці: журнал. — 2017. — №10. — С. 60 – 64.