Вступ

У зв’язку із зростанням кількості хворих з ускладненим перебігом туберкульозу та НЗЛ, зокрема, хронічною, разом з післяопераційною, емпіємою плеври, бронхо-плевральними норицями, повним зруйнуванням легені, легеневою кровотечею, хірургічне лікування цього тяжкого контингенту хворих є однією з найактуальніших проблем сучасної торакальної хірургії (В. Н. Наумов., 1991; Ю. М. Репин, 1992).

Прогрес медичної науки та клінічної медицини, зокрема, торакальної хірургії і анестезіології, дозволив значно розширити межі операбельності у хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневого процесу (Б. В. Радионов, 1990; В. Н. Наумов, 1993; М. И. Перельман, 1996). Тим часом, не дивлячись на наявну велику кількість операцій, спрямованих на ліквідацію основного патологічного процесу та його бронхо-легеневих ускладнень, хірургічне лікування такого складного контингенту хворих і на сьогодні у 20-30% випадків супроводжується тяжкими інтра- та післяопераційними ускладненнями і є втручаннями підвищеного хірургічного ризику (Ю. М. Репин, 1984, 1991).

Разом з тим, виконання стандартних трансстернальних і трансплевральних методик, скерованих на корекцію бронхо-плевральних ускладнень після первинних хірургічних втручань також пов’язане з технічною складністю та травматичністю, що обумовлює розвинення ряду серйозних ускладнень як підчас втручання, так і у післяопераційному періоді з високим відсотком (25-47%) шпитальної летальності (М. И. Перельман, 1995; Watanabe, 1988; Reed, 1989).

Зокрема, удосконалювання анестезіологічої допомоги та розробка системи профілактики післяопераційного порушення газообміну та гемодинаміки створили реальні передумови для розширення показань до пневмонектомії. Одначе одним з найтяжчих ускладнень після операції видалення легені вважається бронхіальна нориця, що спостерігається у 7,8-23,5% оперованих хворих. Останніми роками розроблені і використовуються у клінічній практиці трансплевральні та трансстернальні варіанти реампутації та оклюзії кукси головних бронхів.

1. Загальна ефективність хірургічного втручання при захворювання легень

Загальна ефективність оперативного лікування хворих на ТБ легень із застосуванням різних видів оперативних втручань в строках спостереження до 4 років становила 91,8 %. Післяопераційні ускладнення розвинулися у 9,0 % хворих. Рецидиви у післяопераційному періоді або подальше прогресування процесу спостерігались у 2,9 % хворих. Після операції померли 2,5 % хворих. Причини летальності були наступними: прогресування ТБ-процесу (4 хворих), тромбоемболія стовбура легеневої артерії (2 хворих), прогресуюча дихальна недостатність (2 хворих), ДВЗ-синдром на фоні легенево-серцевої недостатності (1 хворий), розлитий перитоніт внаслідок перфорації виразки шлунка (1 хворий), арозивна кровотеча з аорти (1 хворий). Найбільше хворих померли після пневмонектомії (3 хворих) і одномоментної екстраплев-ральної ТП (3 хворих), що може бути пояснене більшою клінічною тяжкістю цих хворих.

Висновки

1. При лікуванні хворих на деструктивний ТБ легень з необоротними морфологічними змінами хірургічне втручання у поєднанні з поліхіміотерапією є методом вибору. В умовах сучасної епідемії ТБ в Україні роль хірургічного лікування зростатиме.
2. Хірургічне лікування хворих на деструктивний ТБ легень має включати в себе консервативну антимікобактеріальну терапію із застосуванням сучасних режимів прийому препаратів І—ІІ ряду і активних у відношенні МБТ антибіотиків, оперативне втручання, застосування пневмоперітонеуму, штучного лікувального пневмотораксу і ретростернального введення туберкулостатиків у перед- і/або післяопераційному періоді [2, c. 65-66].

Таблиця 1. Клінічна ефективність різних видів оперативних втручань при ТБ легень, абс. (%)

Вид торакопластики (ТП)	Кількість хворих у групі	Ефективне оперативне лікування	Рецидиви або подальше прогресування	Післяопераційні ускладнення	Померли після операції
Сегментарні резекції	89 (20,1 %)	88(98,9 %)	1(1,1 %)	6(6,7 %)	—
Лобектомії, білобектомії	104(23,5%)	99 (95,2 %)	4(3,8 %)	10(9,6%)	—
Пневмонектомії, плевропневмонектомії	47 (10,7 %)	36 (76,6 %).	3(6,4 %)	5(10,6%)	3(6,4 %)
Плевректомії з декортикацією	16(3,6%)	16(100,0%)	—	4(25,0 %)	—
Двобічні резекції легень	15 (3,4 %)	15(100,0%)	—	1(6,7%)	—
Відеоторакоскопічні резекції легені	12 (2,7%)	11(91,7%)	1(8,3%)	1(8,3%)	—
Відеоторакоскопія з біопсією плеври	104(23,5%)	103(99,0%)	—	7(6,7 %)	—
Одномоментна екстраплевральна ТП	12 (2,7%)	8(66,7 %)	1 (8,3 %)	—	3 (25,0 %)
Резекція легені з одномоментною екстраплевральною ТП	8(1,8%)	5(62,5 %)	1 (12,5%)	2 (25,0 %)	2 (25,0 %)
Резекція легені з одномоментною екстраплевраль­ною ТП і формуванням нового куполу плеври	9(2,0%)	7(77,8 %)	1 (11,1 %)	3 (33,3 %)	1 (11,1 %)
Інтраплевральна ТП у поєданні з резекцією легені чи плевректомією з декортикацією легені	7(1,6%)	7(100,0%)	—	—	—
Екстраінтраплевральна ТП у поєданні з резекцією легені.	10(2,3%)	8(80,0 %)	1 (10,0%)	1 (10,0%)	1 (10,0%)
Етапні двобічні оперативні втручання з використанням різних видів ТП.	4(0,9 %)	4(100%)	—	—	—
Етапні оперативні втручання з використанням ТП у хворих з гнійно-септичними ускладненями туберкульозу легень	6(1,4%)	5(83,3 %)	—	—	1(16,7 %)
Усього	443(100,0%)	407(91,9%)	13(2,9%)	40(9,0 %)	11(2,5 %)

3. Найкращим часом для проведення оперативного лікування є період стабілізації ТБ-процесу після завершення основного курсу консервативної протитуберкульозної терапії, задовільний загальний стан хворого, відсутність соматичної патології у стані суб- або декомпенсації.
4. Необхідним є ознайомлення широкого кола лікарів (фтизіатрів, фтизіохірургів) з можливостями і результатами оперативного лікування хворих на ТБ легень і налагодження раціональної співпраці в інтересах хворого.

2. Характеристика фізичної реабілітації в післяопераційний період

Оперативні втручання, здійснені з приводу хірургічних захворювань органів черевної та грудної порожнин, істотно змінюють діяльність багатьох органів і систем, спотворюють різні фізіологічні та патофізіологічні реакції, а нерідко супроводжуються значними зрушеннями і після операційними ускладненнями. Операційна рана і наркоз є причиною нових подразнень для нервової системи, які можуть порушити її нормальну регулюючу діяльність. Дія надмірних подразників порушує компенсаторно-пристосувальні реакції організму хворого, погіршує діяльність внутрішніх органів, порушує перебіг обмінних процесів. Оперативне втручання та наркоз можуть спричинити порушення важливих функцій серцево-судинної, дихальної та інших систем.

Типові післяопераційні ускладнення та захворювання, що найчастіше бувають після торакальних операцій,— шок, захворювання бронхів, легень, плеври, травного тракту, нагноєння операційної рани. Наявність і характер післяопераційних ускладнень пов’язані з характером хірургічної патології, видом оперативного втручання, методом знеболювання, віком, загальним станом хворого, особливостями його фізичного розвитку і стану здоров’я, важкістю і кількістю супутніх захворювань, а також якістю передопераційної підготовки та ретельністю ведення післяопераційного періоду з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.

У комплексному лікуванні хворих як перед оперативним втручанням, так і після нього широко застосовують засоби ЛФК: раціональний руховий режим, фізичні вправи, природні чинники та масаж.

Провідну роль в організації лікувального процесу,, особливо після складних операцій у важких хворих похилого віку, відіграє раціональна організація рухового режиму з індивідуальним призначенням необхідних засобів ЛФК. Необхідність застосування охоронно-стимулюючого режиму, що спирається на фізіологічне вчення І. П. Павлова про адаптацію та компенсацію як «фізіологічний засіб проти хвороби», ґрунтується на активній діяльності кори великого мозку, пластичності її функцій та пристосувальних реакціях до коливань і змін зовнішнього середовища, а також внутрішнього середовища хворого [3, c. 85-86].

Лікувальна дія фізичних вправ та інших засобів після операцій на органах черевної порожнини та торакальних операцій виявляється у вигляді тонізуючого, нормалізуючого, трофічного та компенсаційного впливу. Головними фізіологічними механізмами дії фізичних вправ є нервовий та нейрогуморальний. Виконання фізичних вправ ставить хворого в умови активної та свідомої участі у лікувальному процесі, що в свою чергу має великий вплив на його психічний стан і підвищує впевненість. у своїх силах і близькому одужанні. Головний чинник — підвищення м’язового тонусу — зумовлює зміну вегетативних функцій. За теорією моторно-вісцеральних рефлексів моторний апарат є провідним стимулятором нервової і гуморальної регуляції дихання, кровообігу та інших систем.

Помірне фізичне навантаження після хірургічних втручань здійснює нормалізуючий вплив на серцево-судинну систему, посилює енерготропний і трофотропний вплив на міокард, сприяє мобілізації допоміжних чинників кровообігу, завдяки чому поліпшується функція серцево-судинної системи. Збільшення дихальних екскурсій грудної клітки і діафрагми посилює кровообіг і зменшує застійні явища у паренхіматозних органах і порожнистих венах. Скорочення м’язів під час фізичних вправ сприяв посиленню кровообігу у венозній системі, а розслаблення м’язів полегшує надходження крові з капілярів у вени. Поліпшення венозної гемодинаміки під час м’язової роботи позитивно впливає на судинний тонус артерій і серця, що посилює кровообіг, усуває порушення периферичного кровообігу, запобігає розвитку венозного застою, тромбоемболій. Зміни гемодинаміки тісно пов’язані зі змінами у системі дихання, діяльність якої в свою чергу підвладна вольовій регуляції людини.

Під час занять фізичними вправами е можливість змінювати ритм, темп та амплітуду дихальних рухів, посилювати легеневу вентиляцію за рахунок реберно-грудного або черевно- діафрагмального компонента дихання. Внаслідок виконання таких вправ виникає рефлекторне посилення дихання, зумовлене подразненням працюючих м’язів. Збільшення глибини дихання підвищує дихальний і хвилинний об’єми дихання, що сприяв поліпшенню бронхіальної прохідності, ліквідує застійні явища в легенях, прискорює видалення мокротиння. Під час виконання ЛГ зростає споживання кисню і виділення вуглекислоти, яка у свою чергу поглиблює дихання, що сприяє запобіганню розвитку застійних процесів у легенях. Відновлення повноцінного механізму дихання і посилення функції дихання сприятливо позначається на перебігу післяопераційного періоду після різних операцій на черевній порожнині, а тим більше після торакальних операцій. Дихальні рухи грудної клітки та діафрагми, скорочення і розслаблення м’язів черевної стінки активізують кровообіг органів черевної порожнини, рефлекторно підвищують секреторну і моторну функції травного тракту [4, c. 71-72].

3. Режими активних рухів до і після операцій на органах грудної порожнини

Хворим, які потребують негайних хірургічних втручань, призначають суворий ліжковий або розширений ліжковий режим. Залежно від стану їм також може бути призначений палатний режим. До проведення планових операцій хворі звичайно перебувають на палатному чи вільному режимі, коли за показаннями проводять психофункціональну підготовку, використовуючи засоби ЛФК, та навчають вправ, які застосовуватимуться невдовзі після операції.

В умовах хірургічного стаціонару після оперативних втручань послідовно призначають диференційовані рухові режими зі зростаючим фізичним навантаженням.

Режим № 1 — суворий ліжковий

Завдання режиму: забезпечення фізичного і психічного спокою; профілактика ускладнень найближчого післяопераційного періоду (ателектазу, пневмонії, тромбоемболії), сприяння перебудові організму, формування тимчасових компенсаторних реакцій; поступова підготовка хворого до самостійного переходу в положення сидячи.

Зміст режиму. У перші години після операції хворі повинні перебувати в горизонтальному положенні. У цей період допускаються повороти хворих на бік та інші прийоми штучного збільшення рухової активності, але вони потребують лікарського контролю, оскільки можливе погіршення функції кровообігу і дихання. Важливо забезпечити аспірацію мокротиння, своєчасне спорожнення сечового міхура, не допустити здуття кишок, западання язика.

Після зменшення залишкової дії наркозу і пробудження хворих за відсутності гіпотензії та симптомів ішемії головного мозку головний кінець ліжка поступово піднімають. Під голову підкладають невисоку подушку. Хворого спонукають до відкашлювання мокротиння. При цьому грудну клітку фіксують руками на боці операційної рани. Рекомендують статичне діафрагмальне дихання (8—10 глибоких дихальних рухів щогодини) .

Поступово хворим надають положення з трохи піднятою головою і зігнутими ногами. Використовують опору для сідниць та стегон. Кут встановлення головної рами функціонального ліжка не повинен перебільшувати 15°—цим забезпечують найменше гравітаційне навантаження від маси частин тіла, які містяться вище від зони оперативного доступу, що пов’язано з больовим синдромом.

При цьому режимі перехід хворих у положення сидячи, в тому числі пасивний, забороняється. Але необхідно стежити за своєчасністю розширення цього рухового режиму, оскільки тривале обмеження фізичної активності може призвести до дисфункцій кровообігу та дихання. Тому за умови відносно доброго стану і самопочуття хворих доцільні елементарні активні рухи в дистальних відділах кінцівок, а також короткочасне (5—7 с) помірне статичне напруження основних м’язових груп.

У разі нормального перебігу післяопераційного періоду орієнтовний термін перебування на режимі — перші години після операції (з моменту завершення операції до закінчення залишкової дії наркозу, якийзатримує можливість активних рухів) [1, c. 114-115].

Режим № 2 — розширений ліжковий

Завдання режиму: активізація легеневого крово- і лімфообігу з метою прискорення розсмоктування транссудату, ексудату і запобігання ускладненням; профілактика парезу кишок і сечового міхура; допомога мобілізації компенсаторних реакцій; підготовка хворих до самостійного переходу в положення стоячи і до ходьби.

Зміст режиму: дозволяються повільні повороти тулуба, самостійний перехід в положення сидячи, опустивши ноги, і короткочасне перебування в положенні сидячи. Для активізації вентиляційної функції оперованої легені рекомендується положення хворого в ліжку лежачи на здоровому боці. Допускаються прості рухи для здійснення туалету, самостійне прийняття їжі.

Необхідно стежити і за характером укладання хворого в ліжко. Важливо, щоб у положенні лежачи на спині голова не відхилялась у бік. Під плече, що западає, підкладають невелику подушку.

Якщо хворого непокоїть біль у зоні післяопераційного шва, головну раму функціонального ліжка піднімають до 35°, що зменшує напруження оперованих тканин. Хворому необхідна допомога в збільшенні об’єму рухів у плечовому суглобі на боці виконаної операції.

Процедури ЛГ проводять по 8—10 хв індивідуальним методом. Вправи виконують у положеннях напівлежачи та сидячи в повільному темпі з паузами для відпочинку. У комплексі переважають спеціальні дихальні вправи, їх співвідношення з іншими 2:1, 1:1. Доцільно, щоб хворі виконували їх і самостійно 3—5 разів на день. Для підготовки до вставання та ходьби виконують повороти тулуба, перехід у положення сидячи за допомогою методиста, імітацію ходьби, лежачи на спині. Щоб краще розправлялась оперована легеня, хворий повинен по 8—10 разів на день надувати кисневу подушку (гумову камеру), а хворі діти — гумові іграшки.

Застосовують легкий масаж кінцівок, грудної клітки і шиї, на що відводять 8—10 хв.

Орієнтовний термін перебування на режимі — 1—2 доби після операції.

Режим № 3 — напівліжковий (палатний)

Завдання режиму: поліпшення прохідності бронхіального дерева, розправлення відділів легені, які залишилися, запобігання появі плевральних зрощень; активізація екстракардіальних факторів кровообігу, стабілізація механізмів компенсаторних пристосувань; відновлення рухомості руки на боці операції; профілактика і коригування порушень постави; відновлення адаптації організму до короткочасної ходьби.

Зміст режиму: через 2—3 год після видалення дренажів із плевральної порожнини дозволяється самостійне вставання з ліжка, короткочасна ходьба в межах палати, а наприкінці дня — в межах відділення. Якщо дозволяє загальний стан, з 5—6-го дня після операції дозволяється підйом по сходах на 1—2 поверхи з відпочинком на площадках.

ЛГ проводять 1—2 рази на день у палатах, на верандах індивідуально або з малою групою. Тривалість заняття до 15 хв. Доцільною е РГГ. Самостійні заняття рекомендуються тільки у разі стабілізації легеневого процесу 3—5 разів протягом дня по 10 хв з урахуванням характеру й об’єму операції. Співвідношення дихальних і тонізуючих вправ 1 : 1, 1 :2. У перші дні після призначення режиму особливу увагу приділяють масажу нижніх кінцівок, на що відводять 8—10 хв.

Орієнтовний термін перебування на режимі в разі нормального перебігу післяопераційного періоду—з 3—4-ї до 7—10-ї доби після операції.

Режим № 4 — вільний

Завдання режиму: підвищення емоційного тонусу хворого, відновлення резерву адаптації організму до малих фізичних навантажень, ліквідація залишкових запальних явищ у легенях і плеврі; збільшення легеневих об’ємів, поліпшення механіки дихання і вентиляційної функції легень; коригування деформацій грудної клітки і порушень постави; допомога становленню окремих ланок постійної компенсації та поступова підготовка до побутових фізичних навантажень.

Зміст режиму: дозволяють ходьбу в межах лікарні, підйом по сходах, вільне відвідання їдальні, діагностичних і процедурних кабінетів. Самостійні прогулянки по території забороняються тільки за несприятливої погоди.

Призначають РГГ у загальній групі до 10—15 хв, у тому числі на відкритих площадках. До процедури ЛГ включають 25—ЗО фізичних вправ малої інтенсивності, які виконують у повільному і середньому темпі, переважно в положеннях сидячи і стоячи з використанням предметів (гімнастичної палиці, легких набивних м’ячів масою до 1 кг тощо). Дихальні вправи застосовують через 2—3 загальнорозвиваючі вправи. Термін процедури, яку проводять у залі, на веранді чи на відкритому повітрі малогруповим або груповим методами, до 20 хв, індивідуально — 15 хв. Доцільні пішохідні прогулянки 2—3 рази на день по ЗО—40 хв у повільному і середньому темпі (60—80, 80—100 кроків за 1 хв).

Орієнтовний термін перебування на режимі у разі перебігу післяопераційного періоду без ускладнень —з 8—11-ї доби після операції до виписування.

Протипоказання до призначення ЛФК у торакальній хірургії. Важкий загальний стан хворого, лихоманка. Значне зміщення середостіння та порушення ритму серцевої діяльності, коронарного чи мозкового кровообігу; гострий період розвитку післяопераційної пневмонії та тромбоемболічних ускладнень; внутрішньогрудні кровотечі, спонтанний пневмоторакс, наростаюча підшкірна емфізема, накладення трахеостоми, післяопераційний гіпоксичний психоз.

Відносним протипоказанням до застосування ЛФК е наявність бронхіальної насиці (фістули), емпієми плеври, виникнення флеботромбозу (звичайно великої та малої підшкірних вен голінки і стегна), загострення туберкульозу легень, кровохаркання [6, c. 88-90].

Висновки

Вроджені вади розвитку бронхолегеневої системи є однією з найбільш складних відносно діагностики, патогенезу та лікування проблем сучасної пульмонології. Бронхопульмональна секвестрація є достатньо рідким видом патології розвитку легень, яка зустрічається у 0,15-6,4% вроджених вад легень.

Значні досягнення хірургії, особливо з пересадки органів (легень), пов’язані з науково-технічним прогресом сучасної медицини і цілеспрямованим використанням функціонально-фізіологічних методів активного ведення післяопераційного періоду з широким планомірним використанням засобів ЛФК. Особливе значення своєчасне використання ЛФК має у ході проведення великих і складних операцій на органах грудної клітини. В останні роки ЛФК набуває все більшого значення у веденні хворих після різних, особливо ускладнених, операцій з метою повного клінічного і функціонального відновлення їх здоров’я. Яскравим прикладом такого сучасного активновідновлювального методу завершення лікування важких хвороб серця та інших хірургічних захворювань є проведення міжнародних змагань серед інвалідів та осіб із пересадженим серцем.

У комплексному лікуванні хворих як перед оперативним втручанням, так і після нього широко застосовують засоби ЛФК: раціональний руховий режим, фізичні вправи, природні чинники та масаж.

Список використаної літератури

1. Актуальні проблеми валеологічної освіти, оздоровчої фізичної культури та фізичної реабілітації в навчальних закладах України [Текст] : Збірник наукових праць Кіровоградського державного педагогічного університету імені В.Винниченка / Ред. В.М. Манакін та ін., 2000. — 182,[2] с.
2. Відновлювальні засоби працездатності у фізичній культурі і спорті: підручник / Ірина Ячнюк [та ін.], 2009. — 430 с.
3. Енциклопедія фізичної реабілітації : Навчально-методичний посібник для студентів вищих навчальних закладів / А. Й. Григор’єв, М. М. Балан; автор проекту і гол. ред. А. Й. Григор’єв. Том 2 : Анатомо-фізіологічні та біохімічні основи фізичної реабілітації, 2008. — 919 с.
4. Енциклопедія фізичної реабілітації: Навчально-методичний посібник для студентів вищих навчальних закладів / А. Й. Григор’єв, М. М. Балан, А. Б. Рацул; автор проекту і гол. ред. А. Й. Григор’єв. Том 1, 2008. — 711 с.
5. Спортивна медицина і фізична реабілітація [] : Навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти IV рівня акредитації / В. А. Шаповалова [та ін.], 2008. — 246 с.
6. Физические методы в лечении и медицинской реабилитации больных и инвалидов [Текст] : учбовий посібник / И. З. Самосюк, Н. В. Чухраев, С. Т. Зубкова и др.; Под ред. И. З. Самосюка, Предисл. М. В. Лободы, 2004. — 621 с.
7. Язловецький В. Основи фізичної реабілітації [Текст] : Навчальний посібник для вузів / Валентин Язловецький, Георгій Верич, Володимир Мухін,, 2004. — 324 с.