Синдром здавлення або травматичний токсикоз — захворювання, що виникає в результаті тривалого, а іноді і короткочасного обширного здавлювання одного або декількох великих сегментів кінцівок, мають виражений масив (гомілка, стегно, сідничний область).

Здавлення кінцівок виникають в мирній і військовій обстановці при обвали, автокатастрофах, аварії поїздів, землетрусах, руйнуваннях будівель. Внаслідок тривалого здавлення відбувається порушення кровообігу в тканинах, доставки до них поживних речовин і кисню. Внаслідок цього виникає омертвіння тканин з виділенням в організм отруйних продуктів їх життєдіяльності (аутотоксінов). Відразу ж після звільнення кінцівки від здавлення в кров може надійти значна кількість токсинів. Стан постраждалих при цьому помітно погіршується, аж до порушення серцевої діяльності та дихання. Особливо згубно дію отруйних продуктів на нервову систему, нирки і печінку. Через порушення функції нирок виділення сечі різко зменшується і далі припиняється. У важких випадках смерть може настати в найближчі 2-4 дня від порушення функції нирок, печінки, серцево-судинної системи.

У найближчі години після звільнення розвивається набряк пошкодженого сегмента кінцівки. Тканини стають щільними на дотик. Блідість шкіри в подальшому змінюється багряно- синім фарбуванням з вогнищами дрібних крововиливів. З’являються бульбашки зі світлим або кров’яним вмістом. Шкіра холодна, больова чутливість знижена. Пульсація артерій на периферичних відділах кінцівки ослаблена або не визначається.

Після звільнення потерпілого з-під завалу ступінь тяжкості, небезпека і результат залежать від тривалості здавлювання кінцівки:

— до 4 годин — легка ступінь тяжкості;

— до 6 годин — середня;

— до 8 годин і більше — вкрай важка.

Послідовність надання першої допомоги

1. Перед звільненням кінцівки від здавлення накладають джгут вище місця здавлення.
2. Після звільнення від здавлення, не знімаючи джгута, бинтують кінцівку від основи пальців до джгута і тільки після цього обережно знімають джгут.
3. Внутрішньом’язово вводять знеболюючий засіб.
4. Забезпечують зігрівання постраждалого (укутують в ковдру, дають тепле пиття).
5. При наявності поранень накладають асептичну пов’язку, при наявності кісткових ушкоджень проводять іммобілізацію (знерухомлення) кінцівки шинами.
6. Терміново евакуювали потерпілого до лікувальної установи (на ношах).
7. При затримці госпіталізації кінцівки надають піднесене положення, укладаючи її на подушку. Раніше накладений бинт розбинтовувати і обкладають кінцівку льодом. Дають рясне пиття (краще мінеральну воду), контролюючи кількість виділеної сечі.

Синдром тривалого розчавлення (часто зустрічається під назвою краш-синдром, синдром здавлення) – це стан, який розвивається в постраждалого внаслідок тривалого (4-8 год і більше) стискання або розчавлення м’яких тканин тіла.

Причинами його виникнення є тривале здавлення частин тіла (переважно кінцівок), зазвичай уламками зруйнованих споруд, масивами грунту, накладеним із метою зупинки кровотечі джгутом, тривалим позиційним стисканням кінцівки масою власного тіла внаслідок тяжких отруєнь, які супроводжуються тривалою втратою свідомості.

Пусковим механізмом є припинення у перетиснених тканинах кровообігу та відтоку лімфи. Внаслідок цого швидко виснажуються можливості тканинного дихання, виникають аноксія, ацидоз, як наслідок — накопичення проміжних продуктів обміну та вазоактивних речовин, що розширюють судинне русло та збільшують капілярну проникність. Надалі виникають плазмовтрата  в прилеглі тканини, руйнування еритроцитів, аутоліз м’язової тканини.

Саме в цей період візначається поява у потерпілого агресії, яка зумовлені відчуттям жаху, приреченості, болем, виснаженням стрес-потенціалу та антистресових механізмів. Після звільнення кінцівки кров із магістральних судин починає заповнювати різко розширене судинне русло пошкодженої кінцівки, та, оскільки стінка судини пошкоджена, відбувається проникнення крові зв її межі. Виникають гіповолемія та подальша типова реакція централізації кровообігу. В ушкодженій ділянці настає некроз м’язів, приєднуються інфекційні ускладнення, що формує первинний ендотоксикоз. В кровообіг надходять міоглобін, гемоглобін, калій, креатинін, фосфор, гістамін, т.з. «ішемічний токсин», молекули середньої маси, ейкозаноїди, цитокіни, вільні радикали та ін. Останнім притаманна пошкоджувальна дія та ініціалізація цілого каскаду патологічних змін, зокрема, гострої ниркової недостатності, тромбогеморагічного синдрому, респіраторного дистрес-синдрому, виникають дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці, токсичний міокардит, токсико-бактеріальний шок, загострення хронічних захворювань.

У клінічному перебігу виділяють наступні періоди: період компресії; ранній післякомпресійний період (1-3 доби); проміжний період (4-18 доби); пізній період (після 18-ї доби);

У періоді компресії в більшості постраждалих зберігається свідомість, однак виникають депресія, апатія, сонливість, інколи збудження. Потерпілі скаржаться на біль, спрагу, задуху.

Після звільнення кінцівки (ранній післякомпресійний період) потерпілий скаржиться на біль в ушкодженій частині тіла, загальну слабкість, запаморочення, нудоту, спрагу. При огляді частин тіла, які перебували під дією компресії, спостерігаються різні трофічні зміни в м’яких тканинах. Виникають травматичні неврити, плексити, набряк м’яких тканин ушкоджених ділянок (супроводжується плазмовтратою та розвитком гемоконцентрації), знижується артеріальний тиск, виникає тахікардія. Розвивається гіперкоагуляція та ознаки формування тромбогеморагічного синдрому. Перебіг цього періоду характеризується ознаками ендогенної інтоксикації. Часто спостерігаються явища дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром). У крові зростає вміст калію, фосфору, міоглобіну, сечовини, креатиніну. Зменшується кількість добової сечі. Вона набуває лаково-червоного забарвлення, зумовлене наявністю гемоглобіну та міоглобіну, має високу відносну щільність та кислу реакцію. Пізніше сеча стає темно-бурою. У ній визначають велику кількість білка, лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів, кристалів гематину, аморфного міоглобіну.

Таким чином, закономірностями перебігу цього періоду є шок, гостра ниркова недостатність та формування поліорганної дисфункції.

Проміжний період характеризується проявами поліорганної недостатності, які зумовлюють тяжкість перебігу гострої ниркової недостатності, прогресуванням гнійно-некротичних процесів у м’яких тканинах та ступенем ендогенної інтоксикації. Розвиваються анемія, вторинні пневмонії, плеврити, ателектази, міокардіодистрофія, міокардити, токсичний гепатит, інтоксикаційний парез кишок, тромбогеморагічний синдром та ін.

У пізньому періоді переважають місцеві симптоми над загальними. Функції нирок поступово відновлюються, нормалізується водно-електролітний баланс, повністю зникає набряк ушкодженої кінцівки. У зоні компресії виникає атрофія м’язів, контрактури, ішемічні неврити, які супроводжуються вираженим больовим синдромом.

При тривалому роздавлюванні, як і при будь-якій механічній травмі, на організм впливають три чинники: больове роздратування зі стресовою реакцією, травматичний токсикоз, обумовлений накопиченням у крові токсичних речовин, що потрапляють в неї з пошкоджених тканин, і крововтрата в області розчавлених тканин. Початкові зміни в організмі подібні з картиною важкого травматичного шоку. А більш пізні характеризуються розвитком ниркової недостатності.

Клінічний період синдрому роздавлювання поділяють на три етапи: ранній (До 3-го дня) – з переважанням явищ шоку; проміжний (З 3-го до 8-12-го дня) – з переважанням гострої ниркової недостатності; пізній, або період одужання (з 8 – 12-го дня до 1-2 місяців), – з переважанням місцевих симптомів. Чим раніше потерпілому буде надана необхідна допомога, тим більше у нього шансів на благополучний результат.

За механізмом розвитку синдром тривалого роздавлювання аналогічний позиційної травмі, яка характеризується тривалим (більше 6 годин) знаходженням потерпілого на твердій поверхні з незмінним положенням тіла. У результаті тривалого здавлення м’яких тканин розвиваються глибокі некротичні зміни в м’язах, що супроводжується викидом в кров значної кількості токсичних продуктів обміну речовин, вкрай негативно діють на ниркову функцію, з чого і розвивається ниркова недостатність.

Ранній період характеризується розвитком травматичного шоку, картина якого нами вже описувалася, так само як і невідкладна допомога при ньому. Потерпілий скаржиться на болі і неможливість здійснювати рухи пошкодженої кінцівкою, слабкість, нудоту, спрагу. Він блідий, мляво реагує на навколишнє. Пошкоджена кінцівку швидко набрякає, обсяг її збільшується, тканини набувають дерев’янисту щільність внаслідок набряку м’язів. На шкірі в зоні роздавлених видні крововиливи, садна, пухирі, наповнені сіркою або кров’янистої рідиною. Рухи в суглобах неможливі через біль, зумовлених ушкодженням м’язів і нервових стовбурів. Чутливість в області пошкодження і нижче розташованих тканинах втрачається. Пульсація судин в цій області ослаблена або зовсім не визначається через зростаючих набряків. Артеріальний тиск знижується.

Кількість виділеної сечі різко зменшується з самого початку пошкодження (до 50-300 мл на добу). Сеча набуває лаково-червоне забарвлення через гемоглобіну, що розпався.

Якщо кінцівку ще не залучена під уламків, то загальний стан потерпілого може бути задовільним. Біль, яка на початку здавлення була дуже сильною, притупляється.

Звільнення кінцівки (без накладання джгута) викликає різке погіршення стану з ще більш вираженим падінням артеріального тиску, втратою свідомості, мимовільними дефекацією і сечовипусканням (так званий турнікетний шок). У такому стані потерпілий знаходиться, якщо кінцівка звільнена оточуючими раніше. На дотик вона холодна, вид блідий із синюшним відтінком, функція відсутня, чутливість знижена або відсутня, так само як і пульс. У більш пізньому періоді з’являється щільний набряк кінцівки, виникають нестерпні стискаючі болі.

Правильний підхід до надання першої долікарської допомоги дозволяє швидше вивести хворого з важкого стану. При відсутності допомоги постраждалі гинуть вже в ранньому періоді від серцево-судинної недостатності та інтоксикації.

У випадках аварій, катастроф з масовим ураженням людей, при витяганні потерпілого з-під завалів, пошкодженої техніки, руїн будівель необхідно, звільнивши здавлені кінцівки, туго забинтувати їх еластичними або звичайними бинтами і провести іммобілізацію. Ці заходи дозволять зменшити швидкість надходження в організм токсичних речовин з ушкоджених тканин і сповільнити появу набряків. Замість бинтів краще накласти джгут. Після звільнення кінцівки від здавлення, не знімаючи джгута, бинтують її від підстави пальців до джгута і тільки після цього обережно знімають джгут.

Потерпілому вводять знеболюючі, заспокійливі, серцево-судинні засоби і евакуювали в лежачому положенні. Якщо є кісткові ушкодження, проводять іммобілізацію кінцівки шинами, а на рани накладають асептичні пов’язки. У необхідних випадках проводять інтенсивні протишокові заходи. Потім постраждалих відправляють в реанімаційне відділення найближчої лікарні.

При затримці евакуації або госпіталізації кінцівку піднімають, укладаючи її на подушку. Після цього розбинтовувати і обкладають льодом.

Невідкладна допомога полягає у виконанні простих, але водночас ефективних заходів: накладання джгута вище місця стискання (коли є ознаки нежиттєздатності кінцівки або з метою зупинки зовнішньої кровотечі при ушкодженні магістральної артерії) або туге бинтування кінцівки еластичними бинтами, іммобілізація кінцівки та транспортування потерпілого на ношах у лікарню, знеболення (наркотичні та ненаркотичні анальгетики, транквілізатори, нейролептики; провідникова або футлярна блокада розчином новокаїну), уведення протиправцевої сироватки та проведення інфузійної терапії  шляхом парентерального уведення сольових розчинів. 

Список використаної літератури

1. Глумчер Ф.С., Москаленко В.Ф. Невідкладна медична допомога.- Київ: Медицина, 2006. — 632 с.
2. Глушко Л.В. Алгоритми надання невідкладної допомоги у критичних станах.- Вінниця: Нова книга, 2004. — 208 с.
3. Гур’єв С.О., Волянський П.Б., Миронець С.М., Терент’єва А.В., Рощін Г.Г., Новіков Ф.М., Сацик С.П., Танасієнко П.В.,
4. Гур’єв С.О., Волянський П.Б., Терент’єва А.В., Сацик С.П., Гріненко Ю.О. Організація та управління процесом надання медичної допомоги постраждалим внаслідок землетрусів.- Переяслав-Хмельницький: СКД, 2008. — 188 с.
5. Дії людини у надзвичайних ситуаціях та надання першої (долікарської) допомоги : практ. посіб. / В. В. Ляхов, С. М. Мирошниченко, А. П. Наконечний ; Нац. ун-т «Львів. політехніка», Штаб цивіл. оборони. – Львів : Вид-во Нац. ун-ту «Львів. політехніка», 2014. – 104 с. : іл.
6. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги / Под ред. акад. Є.І. Чазова. — М.: Фенікс, 1994. -672 с.
7. Іскра Н.І., Назаренко І.І. Мобільні формування Державної служби медицини катастроф.- Київ, 2009. 348 с.
8. Перша долікарська допомога / Андрющенко В. П., Кушта Ю. Ф. – Львів: ЛНМУ, 2011. – 347 с.
9. Перша долікарська допомога / П.Д. Фомін, Т.Д. Никула, В.О. Мойсеєнко, П.В. Іванчов Підручник / За загальною ред. П.Д. Фоміна / Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця.- Київ: Майстер книг.- 2014.-616 с.
10. Перша медична допомога : підруч. / І. М. Григус, М. Я. Романишин. – Львів : “Новий Світ – 2000”, 2015. – 176 с.