Вступ

Порушення свідомості відноситься до найменш розроблених питань.

Поняття свідомості в психіатрії не збігається з його філософським і психологічним змістом. Воно є скоріше «робітником». Провідний сучасний психіатр А.В. Снежневський говорить, що «якщо підходити до свідомості у філософському змісті, то ми, природно, повинні сказати, що при всякому психічному захворюванні вища форма відбиття миру в нашім мозку порушується». Тому клініцисти користуються умовним терміном порушення свідомості, маючи на увазі особливі форми його розладу.

Слідом за К. Ясперсом як  критерії потьмареної свідомості беруться:

1) дезорієнтація в часі, місці, ситуації;

2) відсутність виразного сприйняття навколишнього;

3) різні ступені незв’язності мислення;

4) утруднення спогадів  подій, що відбуваються, і суб’єктивних хворобливих явищ.

Для визначення стану потьмареної свідомості вирішальне значення має встановлення сукупності всіх перерахованих вище ознак. Наявність одного або декількох ознак не може свідчити про потьмарення свідомості.

У психіатрії розрізняють різні форми порушення свідомості.

1. Поняття порушення свідомості

Свідомість є здатністю людини до рефлексії, адекватного відображення навколишнього світу, подій, що відбуваються в ньому, своєї Батьківщини, обов´язку тощо, а також створення до них свого ставлення.

Через свідомість людина здатна пізнати сутність навколишнього світу, розуміти його та одночасно знати про те, що вона знає або не знає.

Психіка, як відображення дійсності в мозку людини, характеризується різними рівнями. Вищий рівень психіки, властивий людині утворює свідомість. Свідомість є вища, інтегруюча форма психіки, результат суспільно-історичних умов формування людини у трудовій діяльності, при постійному спілкуванні (за допомогою мови) з іншими людьми. У цьому сенсі свідомість, як це підкреслювали класики марксизму, є «суспільний продукт», свідомість є не що інше, як усвідомлене буття. Яка ж структура свідомості, його найважливіші психологічні характеристики?

Перша його характеристика дана вже у самій його найменуванні: свідомість. Людська свідомість включає в себе сукупність знань про навколишній світ. У структуру свідомості входять найважливіші пізнавальні процеси, за допомогою яких людина постійно збагачує свої знання. До числа цих процесів можуть бути віднесені відчуття і сприйняття, пам’ять, уяву і мислення.

Друга характеристика свідомості — закріплене в ньому виразне розрізнення суб’єкта та об’єкта, тобто того, що належить «Я» людини і його «не-Я». Людина, що вперше в історії органічного світу виділився з нього і протиставив себе навколишнього, продовжує зберігати у своїй свідомості це протиставлення і відмінність. Він єдиний серед живих істот здатний здійснювати самопізнання, тобто звернути психічну діяльність на дослідження самого себе. Людина виробляє свідому самооцінку своїх вчинків і самого себе в цілому. Відділення «Я» від «не-Я» — шлях, який проходить кожна людина в дитинстві, здійснюється в процесі формування самосвідомості людини.

Третя характеристика свідомості — забезпечення цілеспрямованої діяльності людини. У функції свідомості входить формування цілей діяльності, при цьому складаються і зважуються її мотиви, приймаються вольові рішення, враховується хід виконання дій, і вносяться в нього необхідні корективи і т.д. Будь-яке порушення, в результаті хвороби або з якихось інших причин, можливості здійснювати цілеспрямовану  діяльність, її координацію і спрямованість розглядається як порушення свідомості.

Четверта характеристика свідомості — включення до його складу певного відносини. У свідомість людини неминуче входить світ почуттів, де знаходять відображення складні об’єктивні і, перш за все, суспільні відносини, в які включена людина. У свідомості людини представлені емоційні оцінки міжособистісних відносин. І тут, як і в багатьох інших випадках, патологія допомагає краще зрозуміти сутність нормального свідомості. При деяких душевних захворюваннях порушення свідомості характеризується саме розладом у сфері почуттів і відносин: хворий ненавидить матір, яку до цього гаряче любив, зі злістю говорить про близьких людей і т.д. [3, c. 95-96]

При деяких психічних захворюваннях спостерігаються порушення свідомості:

— «запаморочена свідомість» — відбувається дезорієнтація в часі, місці, ситуації, відсутнє чітке сприйняття оточення, проявляється різною мірою незв’язність мислення, ускладнені спогади минулих подій і суб’єктивно хворобливих явищ. Уся сукупність вказаних ознак характеризує запаморочену свідомість;

• «оглушений стан свідомості» — різке підвищення порогу для усіх зовнішніх подразників, в результаті складна інформація не осмислюється, людина реагує «як би спросоння», уповільнено, байдуже, орієнтування в оточенні неповне або відсутній;
• деліриозне затьмарення свідомості — порушено орієнтування в оточенні, «напливають» яскраві представлення, обривки спогадів, виникає помилкове орієнтування в часі і просторі, можуть виникати галюцинації, ілюзії, маячні ідеї;
• сновидний стан свідомості — химерна суміш віддзеркалення реального світу і спливаючих у свідомості яскравих чуттєвих представлень фантастичного характеру;
• присмерковий стан свідомості — несподівано настає відключення свідомості на нетривалий термін, потім спогад про період затьмарення свідомості повністю відсутній, але при присмерковому стані свідомості людина зберігає здатність виконання автоматичних звичних дій;
• псевдодеменція — людина тимчасово забуває назви предметів, дезорієнтований, насилу сприймає зовнішні подразники, поведінка нагадує дитяче;
• деперсоналізація — відчуження; власні думки і дії сприймаються як би з боку, порушується і сприйняття тіла.

Існують також специфічні розлади самосвідомості.

При усіх психічних захворюваннях самосвідомість вражається раніше, ніж предметна свідомість. Виділяють наступні розлади самосвідомості:

• деперсоналізація, коли відбувається втрата свого «Я», що усе відбувається у своїй психіці люди сприймають як би з боку, як щось зовнішнє або чуже;
• розщеплення ядра особи. Воно як би роздвоюється, хворі скаржаться на постійну присутність двох чужих начал, що конфліктують між собою. Кожне з цих начал, «Я», мало пам’ять, індивідуальність, затверджувало власну життєву цілісність, але не визнавало саму думку про можливе існування інших начал;
• порушення тілесної ідентифікації, коли люди скаржаться, що частини свого тіла сприймають як щось від них окреме;
• дереалізація — крайня форма порушення самосвідомості, коли втрачається почуття реальності не лише свого буття, але з’являються сумніву в достовірності існування всього навколишнього світу [4, c. 104-105].

Свідомість постає як знання про зовнішній і внутрішній світ, про самого себе. Однак свідомість не зводиться лише до знання, не тотожна йому. Свідомість виявляється не лише в узагальненому знанні навколишньої дійсності, а й у певному оцінному, теоретичному і практичному ставленні до неї. Тому іншою необхідною складовою свідомості є переживання людиною того, що для неї в навколишній дійсності є значущим.

Усвідомлення є актом свідомості, предметом якого є сама її діяльність. Усвідомлення — це фокусування свідомості на психічних процесах, на тих чуттєвих образах дійсності, які особистість завдяки їм отримує. В основі усвідомлення лежить узагальнення власних психічних процесів, що зумовлює до оволодіння ними.

Найбільш загальна характеристика усвідомлення психічних процесів (психічних образів) ґрунтується на таких засадах:

• по-перше, людина може усвідомити те, що сприймає, те, що вона згадує, про що мислить, до чого уважна, яку емоцію переживає;
• по-друге, людина може усвідомити, що це саме вона сприймає, згадує, мислить, відчуває.

Однак усвідомлення психічних процесів не означає ні те, що людина завжди усвідомлює зміст свого сприйняття, мислення, уваги, ні те, що вона усвідомлює себе в цьому процесі. Йдеться лише про те, що людина може усвідомити себе в цьому процесі [1, c. 85-86].

2. Форми порушення свідомості

Приголомшений стан свідомості. Одним з найпоширеніших  синдромів порушення свідомості є синдром оглушенності, що найчастіше  зустрічається при гострих порушеннях ЦНС, при інфекційних захворюваннях, отруєннях, черепно-мозкових травмах.

Приголомшений стан свідомості характеризується різким підвищенням порога для всіх зовнішніх подразників, утрудненням утворення асоціацій. Хворі відповідають на питання як би «спросоння», складний зміст питання не осмислюється Відзначається сповільненість у рухах, мовчазність, байдужість до навколишнього. Вираження особи у хворих байдужне. Дуже легко наступає дрімота. Орієнтування в навколишньому неповна або відсутній. Стан оглушення свідомості триває від декількох мінут до декількох годин.

Деліріозне потьмарення свідомості. Це стан різко відрізняється від приголомшеного. Орієнтування в навколишньому при ньому теж порушена, однак вона полягає не в ослабленні, а в напливах яскравих подань, що безупинно виникають обривків спогадів. Виникає не просто дезорієнтація, а помилкове орієнтування в часі й просторі.

На тлі деліріозного стану свідомості виникають іноді минущі, іноді більше стійкі ілюзії й галюцинації, маячні ідеї. На відміну від хворих, що перебувають у приголомшеному стані свідомості, хворі в делірії балакучі. При наростанні делірію обмани почуттів стають сценоподібними: міміка нагадує глядача, що стежить за сценою. Вираження особи стає те тривожним, те радісним, міміка виражає те страх, то цікавість. Нерідко в стані делірію хворі стають збудженими. Як правило, уночі деліріозний стан підсилюється. Деліріозний стан спостерігається в основному у хворих з органічними поразками головного мозку після травм, інфекцій.

Хворі «роблять» міжпланетні подорожі, «виявляються серед жителів Марса». Нерідко зустрічається фантастика з характером величі: хворі присутні «при загибелі міста», бачать, «як валять будинки», «провалюється метро», «розколюється земна куля, розпадається й носиться шматками в космічному просторі».

Іноді у хворого припиняється фантазування, але потім непомітно для нього у свідомості знову починають виникати такого роду фантазії, у яких спливає, по-новому формуючись, весь колишній досвід, усе, що він читав, чув, бачив.

Одночасно хворий може затверджувати, що він перебуває в психіатричній клініці, що з ним розмовляє лікар. Виявляється співіснування реального й фантастичного. К. Ясперс, описуючи подібний стан свідомості, говорив про те, що окремі події реальної ситуації затуляються фантастичними фрагментами, що онейроїдну свідомість характеризується глибоким розладом самосвідомості. Хворі виявляються не тільки дезорієнтовані, але в них відзначається фантастична інтерпретація навколишні.

Якщо при делірії відбувається відтворення деяких елементів, окремих фрагментів реальних подій, то при онейрої- де хворі нічого не пам’ятають із того, що відбувалося в реальній ситуації, вони згадують іноді лише зміст своїх мрій [5, c. 136-137].

Сутінковий стан свідомості. Цей синдром характеризується раптовим настанням, нетривалістю й настільки ж раптовим припиненням, внаслідок чого його називають транзисторним, тобто минущим.

Приступ сутінкового стану кінчається критично, нерідко з наступним глибоким сном. Характерною рисою сутінкового стану свідомості є наступна амнезія. Спогаду про період потьмарення свідомості повністю відсутні. Під час сутінкового стану хворі зберігають можливість виконання автоматичних звичних дій. Наприклад, якщо в поле зору такого хворого попадає ніж, хворий починає робити звичне з ним дія — різати, незалежно від того,  чи перебуває перед ним хліб, папір або людська рука. Нерідко при сутінковому стані свідомості мають місце маячні ідеї, галюцинації. Під впливом марення й напруженого афекту хворі можуть робити небезпечні вчинки.

Сутінковий стан свідомості, що протікає без марення, галюцинацій і зміни емоцій, зветься  амбулаторного автоматизму (мимовільне блукання). Страждаючим цим розладом хворі, вийшовши з будинку з певною метою, раптом зненацька й незрозумілим для себе образом виявляються в іншому кінці міста. Під час цієї несвідомої подорожі вони механічно переходять вулиці, їдуть у транспорті й роблять враження занурених у свої думки людей.

Сутінковий стан свідомості триває іноді надзвичайно короткий час і зветься  absence (відсутність — франц.).

Псевдодеменція. Різновидом сутінкового стану свідомості є псевдодеменція. Вона може виникнути при важких деструктивних змінах у центральній нервовій системі й при реактивних станах і характеризується гостро наступаючими розладами судження, інтелектуально-мнестичними розладами. Хворі забувають назву предметів, дезорієнтовані, із працею сприймають зовнішні подразники. Утворення нових зв’язків утруднено, часом можна відзначити ілюзорні обмани сприйняття, нестійкі галюцинації з руховим занепокоєнням.

Хворі апатичні, добросерді, емоційні прояви вбогі, недиференційовані. Поводження нерідко нагадує нарочито дитяче. Так, дорослий хворий при питанні, скільки в нього пальців на ногах, знімає носки, щоб порахувати їх.

Ми зупинилися лише на деяких формах порушення свідомості. У дійсності ж їхнього прояву в клініці значно різноманітніше, але нам важливо було познайомити читача з тими поняттями, у яких порушення свідомості інтерпретуються й описуються в клініці[2, c. 113-114].

Поряд з різними формами порушення свідомості як відбиття навколишньої дійсності в клініці зустрічається своєрідна форма порушення самопізнавання — деперсоналізація.

Деперсоналізація характеризується почуттям відчуження власних думок, афектів, дій, свого «Я», які сприймаються як би з боку. Частим проявом деперсоналізації є порушення «схеми тіла» — порушення відбиття у свідомості основних якостей і способів функціонування власного тіла, його окремих частин і органів. Подібні порушення, що одержали назву «дисморфобії», можуть виникати при різних захворюваннях — при епілепсії, шизофренії, після черепно-мозкових травм і ін.

Синдром дисморфобії. Докладно описаний багатьма психіатрами, починаючи з робіт італійського психіатра Морзелі (Morselі, 1836- 1894). Хворі з подібним синдромом уважають, що в них «некрасивий ніс, відстовбурчені вуха, від них погано пахне». Хворі прагнуть вжити заходів по усуненню » недоліку, що заважає,», наполягають на оперативному втручанні, вони годинниками коштують перед дзеркалом (симптом дзеркала), постійно себе розглядають.

Особливо докладно описаний цей синдром у роботах М.В. Кірки- Ний, що пише, що цей синдром можна розглядати як тріаду, що складається: а) з ідеї про фізичний недолік з активним прагненням від нього позбутися; б) ідеї відносин і в) зниженого настрою.

Виражене, нав’язливе або маревне прагнення хворих виправити мнимий недолік дало підставу авторові говорити про дис-морфомании. Мова йде не про розбіжність між змістовним відбиттям ідеального подання про зовнішній вигляд «Я» і сьогоденням, а про неприйняття себе, тобто про неусвідомлюване неприйняття.

У роботі Б.В. Ничипорова, присвяченій цій проблемі, показано, що синдром дисморфобії пов’язаний з низькою самооцінкою. Подібні хворі уникають суспільства, усамітнюються, нерідке переживання свого мнимого каліцтва настільки сильно, що може стати причиною суїцидальних спроб. При цьому їхня самооцінка опирається не на змістовність подання про ідеальний образ зовнішнього «Я», а на неприйняття свого фізичного «Я».

Ми привели ці клінічні дані, щоб показати, що патологічна зміна психіки, її самосвідомості здійснюється, як і нормальний розвиток, в онтогенезі, у практичній діяльності суб’єкта, у перебудові його реальних взаємин — у цьому випадку під впливом     маревної інтерпретації, що розвивається в ході самосприйняття, свого стану, що зачіпає місце людини серед інших людей.

Так, I.I. Чеснокова пише, що матеріал клінічних спостережень розладів самосвідомості, що виражається в основному в синдромі деперсоналізації, є фактичним обґрунтуванням теоретичних положень про самосвідомість як центральному «утворюючому» особистості, що зв’язує воєдино окремі її прояви й особливості [3, c. 213].

Висновки

Повноцінне функціонування свідомості припускає стан пильнування, обумовлене повноцінною реалізацією когнітивної функції півкуль головного мозку і їхніх взаємин із пробуджуючими механізмами ретикулярної формації, поширення ядер і провідних шляхів якої виявлені в диенцефальній області, середньому мозку, варолієвому мосту й довгастому мозку.

Порушення свідомості є проявом дисфункції півкуль, верхніх відділів стовбура головного мозку, або й тої й іншої області одночасно. Так локальна поразка супратенторіальних структур може носити розповсюджений характер, а може, викликаючи набряк, зміщати мозкові структури, приводячи до транстенториальної герніації, здавленню диенцефальних відділів головного мозку й порушенню функції диенцефальної  системи, що активує.

Первинні субтенторіальні процеси (стовбура мозку й мозочка) можуть здавлювати або безпосередньо ушкоджувати ретикулярну  систему, що активує, між середніми відділами варолієвого мосту й диенцефальною областю.

Метаболічні або інфекційні захворювання можуть впливати на    функцію півкуль і стовбура головного мозку за допомогою патологічного змісту компонентів крові або прямого токсичного ефекту.

Порушення свідомості може спостерігатися також при порушенні мозкового кровообігу (синкопи й інфаркт) або при зміні біоелектричної активності мозку (епілепсія). Неадекватний мозковий кровотік і хімічний дисбаланс крові може також викликати порушення електричної активності мозку.

Струс головного мозку й психологічні розлади викликають порушення свідомості без видимих структурних змін мозку.

Порушення свідомості може бути короткочасним і тривалим, поверхневим і глибоким.

Короткочасна втрата свідомості спостерігається при синкопах. При судорожних припадках втрата свідомості може тривати довше, а при струсі головного мозку може тривати до 24 годин.

Тривале порушення свідомості спостерігається при внутрічерепній патології або метаболічних розладах.

Оглушення проявляється зниженням рівня пильнування й супроводжується, звичайно, гіперсомнією.

Оглушення І, помірне — часткова дезорієнтація, помірна сонливість, виконання всіх команд.

Оглушення ІІ, глибоке — дезорієнтація, глибока сонливість, виконання лише простих команд.

Ступор проявляється відсутністю реакції, що, проте  , можна одержати після наполегливого, повторного стимулювання (російська термінологія використовує поняття сопор)

Сонливість проявляється тривалим або глибоким сном, розбудити з якого можливо використовуючи енергійну стимуляцію.

Коми характеризується відсутність реакції й неможливістю пробудження. При глибокій комі навіть примітивні рефлекси можуть отсутствовать.

Кома І — свідомість втрачена, хворий ока не відкриває, у відповідь на болючі роздратування відповідає некоординованими захисними рухами без локалізації болю.

Кома ІІ, глибока — свідомість втрачена, відсутня реакція на біль; відсутні спонтанні рухи.

Кома ІІІ, позамежна — свідомість втрачена, двосторонній мідріаз, арефлексія, м’язова атонія, катастрофічний стан вітальних функцій.

Вегетативний стан визначається як відсутність можливості до мимовільної ментальної активності через великі ушкодження або дисфункції півкуль головного мозку зі збереженням діяльності диенцефальної області й стовбура мозку, що зберігають вегетативні й рухові рефлекси, а також цикл зміни сну й пильнування.

До порушень свідомості ставляться також делірій і поплутана свідомість.

Список використаної літератури

1. Абрамов В. Медична психологія: навч. посіб. для самопідготовки студентів / Володимир Андрійович Абрамов (ред.). — Донецьк : Каштан, 2008. — 270с.
2. Блохіна В. П., Вітенко І. С., Спіріна І. Д., Лисиця Г. І., Кетков Д. Ф.. Загальна та медична психологія: (практикум): Навч. посібник для студ. вищ. мед. навч. заклдаів III-IV рівнів акредитації / Дніпропетровська держ. медична академія. Кафедра психіатрії, загальної та медичної психології / І.Д. Спіріна (заг.ред.), І.С. Вітенко (заг.ред.). — Д. : АРТ-ПРЕС, 2002. — 176с.
3. Вітенко І. Загальна та медична психологія: Підручник для студ. мед. вузів. — К. : Здоров’я, 1994. — 295с.
4. Морозов С. М., Бондар В. В.. Клінічна психологія: Навч. посіб. / Інститут післядипломної освіти Київського національного ун-ту ім. Тараса Шевченка. — К. : ІПО КУ ім. Тараса Шевченка, 2001
5. Пашковський В. Нейропсихологія: навч. посіб. для студ. вищ. мед. закл. освіти IV рівня акредитації, які навч. за спец. 7.110110 — «Медична психологія» / МОЗ України. Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти; Буковинський держ. медичний ун-т. — Чернівці : БДМУ, 2008. — 212с.
6. Хома І. Н. Медична психологія: навч. посібник. — Рівне : Рівненська друкарня, 2002. — 178с.